Este formulario intenta proporcionarnos la información suficiente sobre su estado de alopecia y los resultados que desea lograr. Con esta información podemos darle una contestación más precisa. Sin embargo, este formulario no intenta reemplazar la consulta personal con el doctor aunque es un buen punto de partida.

Datos de contacto
   
Nombre y apellidos
  
Dirección
  
Ciudad
  
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Provincia
  
Telefono de contacto
  
e-mail
 
   
Como consigió información nuestra
    
Por un conocido/familiar
Por el doctor:
  
Por internet:
Google
Otro
  
Por la prensa
  
otras vias
  
   
Datos de Historia Clínica
   
Edad
  
En que edad comenzo a perder pelo:
   
    15-20
    20-30
    30-40
    40-50
    50-60
     
Que importancia tiene para usted
el que el trasplante sea indetectable:
   
    Ninguna
    Poca
    Mucha
    Muchisima
     
¿Qué zona de alopecia le preocupa más
desde el punto de vista estético?
   
    La zona frontal
    La coronilla
    Ambas
     
Comentarios adicionales:
   
Incluya en el recuadro inferior todo aquello que crea conveniente que
el Dr. Jiménez deba conocer para poder darle una respuesta más completa.
 
En cumplimiento del art. 5 de la Ley 15/1999 de 13 de Diciembre, por la que se regula el derecho de información en la recogida de los datos, se advierte de los siguientes extremos: Los datos de carácter personal, que pudieran constar en este documento se incorporarán en un fichero automatizado, pasando a formar parte de la base de datos llamada Consultas Web. En virtud del art. 6 del mismo texto legal podrán ser utilizados para la gestión y control de Clijimar 2002, S.L. (Clinica del Dr. Jiménez Acosta), sita en C/ Angel Guimerá, Nº 2 – CP 35003 - Las Palmas de Gran Canaria, pudiendo ser tratados en función de la normativa y las necesidades legales de la empresa. Pudiéndole remitir información sobre nuevos productos y/o Servicios que pudieran ser de su interés. De la misma forma se informa que tiene derecho a acceder a sus datos personales, rectificarlos o en su caso cancelarlos, en la dirección anteriormente señalada.

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